АНКЕТА пациента перед оперативным вмешательством
(заполняется пациентом перед операцией)
Просим Вас быть предельно внимательными и откровенными при заполнении данной анкеты, поскольку полная информация о состоянии Вашего здоровья имеет большое значение в выборе оптимального вида анестезии и хирургического вмешательства.
Неполная или недостоверная информация может причинить вред Вашему здоровью.
Скачать анкету (60 кб) .DOC Скачать анкету (357 кб) .PDF
1. Ф.И.О. _____________________________________________
2. Дата планируемой операции:______________________
3. Есть ли у Вас какие-либо жалобы на здоровье в настоящий момент времени? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
4. Есть ли у Вас какие-либо сопутствующие (острые или хронические) заболевания? (укажите даже те, которые в настоящий момент времени не активны)
____________________________________________________________________________________________________
5. Есть ли у Вас какие-либо инфекционные (острые или хронические) заболевания? (укажите даже те, которые в настоящий момент времени не активны)
____________________________________________________________________________________________________
6. Перенесенные операции? (укажите год, название операции, вид анестезиологического пособия, осложнения были или нет)
____________________________________________________________________________________________________
7. Переливали ли Вам препараты крови?
____________________________________________________________________________________________________
8. Аллергия пищевая?
____________________________________________________________________________________________________
9. Аллергия на медикаменты?
____________________________________________________________________________________________________
10. Аллергия бытовая?
____________________________________________________________________________________________________
11. Принимаете ли Вы лекарственные препараты, БАДы, витамины? (если да, то название препарата, кратность приема, доза в миллиграммах)
____________________________________________________________________________________________________
12. Находитесь ли Вы на диспансероном учете у врача? (если да то какого)
____________________________________________________________________________________________________
13. Есть ли у Вас дети? (год рождения, роды самостоятельные, кесарево сечение, были-ли осложнения)
____________________________________________________________________________________________________
14. Ваш рост: ______________________________________
15. Ваш вес: _______________________________________
16. Есть ли(были ли уВас) какие либо заболевания слизистых оболочек? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
17. Есть ли у Вас съемные протезы в полости рта?
____________________________________________________________________________________________________
18. Если ли у Вас (были ли у Вас) какие-либо заболевания костно-суставного аппарата? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
19. Есть ли у Вас остеохондроз либо нарушения подвижности в позвоночнике аппарата? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
20. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания придаточных пазух носа, гортани, трахеи, бронхов, легких? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
21. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания сердца, сосудов? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
22. Есть ли (были ли у Вас) какие либо нарушения ритма сердца? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
23. Укажите привычные для Вас цифры артериального давления и пульса?
____________________________________________________________________________________________________
24. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания печени? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
25. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания почек? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
26. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания желудка? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
27. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания поджелудочной железы? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
28. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания кишечника? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
29. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания селезенки? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
30. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания репродуктивной сферы? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
31. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания центральной или периферической нервной системы? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
32. Есть ли у Вас (были ли у Вас) какие либо особенности электрокардиограммы? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
33. Есть ли у Вас (были ли у Вас) какие либо особенности флюорограммы? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________
В зависимости от вида операции и Вашего состояния Врач выберет тот или иной вид анестезии, оптимально отвечающий требованиям Вашей безопасности. Мы просим Вас внимательно отнестись ко всем вопросам, это залог Вашей безопасности во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
Скачать анкету (60 кб) .DOC Скачать анкету (357 кб) .PDF
Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста