Сургимед - центр радиоволновой хирургии

surgimed

АНКЕТА пациента перед оперативным вмешательством

(заполняется пациентом перед операцией)

Просим Вас быть предельно внимательными и откровенными при заполнении данной анкеты, поскольку полная информация о состоянии Вашего здоровья имеет большое значение в выборе оптимального вида анестезии и хирургического вмешательства.

Неполная или недостоверная информация может причинить вред Вашему здоровью.

Скачать анкету (60 кб) .DOC    Скачать анкету (357 кб) .PDF

 

1. Ф.И.О. _____________________________________________

2. Дата планируемой операции:______________________

3. Есть ли у Вас какие-либо жалобы на здоровье в настоящий момент времени? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

4. Есть ли у Вас какие-либо сопутствующие (острые или хронические) заболевания? (укажите даже те, которые в настоящий момент времени не активны)
____________________________________________________________________________________________________

5. Есть ли у Вас какие-либо инфекционные (острые или хронические) заболевания? (укажите даже те, которые в настоящий момент времени не активны)
____________________________________________________________________________________________________

6. Перенесенные операции? (укажите год, название операции, вид анестезиологического пособия, осложнения были или нет)
____________________________________________________________________________________________________

7. Переливали ли Вам препараты крови?
____________________________________________________________________________________________________

8. Аллергия пищевая?
____________________________________________________________________________________________________

9. Аллергия на медикаменты?
____________________________________________________________________________________________________

10. Аллергия бытовая?
____________________________________________________________________________________________________

11. Принимаете ли Вы лекарственные препараты, БАДы, витамины? (если да, то название препарата, кратность приема, доза в миллиграммах)
____________________________________________________________________________________________________

12. Находитесь ли Вы на диспансероном учете у врача? (если да то какого)
____________________________________________________________________________________________________

13. Есть ли у Вас дети? (год рождения, роды самостоятельные, кесарево сечение, были-ли осложнения)
____________________________________________________________________________________________________

14. Ваш рост: ______________________________________

15. Ваш вес: _______________________________________

16. Есть ли(были ли уВас) какие либо заболевания слизистых оболочек? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

17. Есть ли у Вас съемные протезы в полости рта?
____________________________________________________________________________________________________

18. Если ли у Вас (были ли у Вас) какие-либо заболевания костно-суставного аппарата? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

19. Есть ли у Вас остеохондроз либо нарушения подвижности в позвоночнике аппарата? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

20. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания придаточных пазух носа, гортани, трахеи, бронхов, легких? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

21. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания сердца, сосудов? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

22. Есть ли (были ли у Вас) какие либо нарушения ритма сердца? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

23. Укажите привычные для Вас цифры артериального давления и пульса?
____________________________________________________________________________________________________

24. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания печени? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

25. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания почек? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

26. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания желудка? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

27. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания поджелудочной железы? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

28. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания кишечника? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

29. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания селезенки? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

30. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания репродуктивной сферы? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

31. Есть ли (были ли у Вас) какие либо заболевания центральной или периферической нервной системы? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

32. Есть ли у Вас (были ли у Вас) какие либо особенности электрокардиограммы? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________

33. Есть ли у Вас (были ли у Вас) какие либо особенности флюорограммы? (если да то какие)
____________________________________________________________________________________________________


В зависимости от вида операции и Вашего состояния Врач выберет тот или иной вид анестезии, оптимально отвечающий требованиям Вашей безопасности. Мы просим Вас внимательно отнестись ко всем вопросам, это залог Вашей безопасности во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.


Скачать анкету (60 кб) .DOC    Скачать анкету (357 кб) .PDF




Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста

Политика конфиденциальности